⑴ 病號出院，准備復印病歷，但是病歷半個月以後才交到檔案室,中間病歷能修改嗎
不能改了，現在的病歷直接就輸進電腦了。你輸入保存的那一刻，每個科室就已經都能查到了。軟體設計的時候，就考慮到了這一點，不能修改的！！！
⑵ 電子病歷解決了什麼問題，是如何保證醫院不能單方面修改病歷的
電子病歷更重要的貢獻是可以解決傳統紙質病例無法解決的病人醫學信息數據化難題。一家三甲醫院有數以百萬計的病人，傳統紙質病歷的保管、歸檔、存儲、調閱都需要消耗極大的工作量，而且效率低下。電子病歷按照統一標准、統一格式生成、存儲和調用，非常方便醫生隨時調閱病人過往病史、過敏史、用葯史，可以為醫生診療提供有效輔助。同時，電子病歷系統的使用，使病歷實現無紙化，可以節省醫院的開支，提高經濟效益。
通過可靠電子簽名簽署的電子病歷，醫生是無法隨意篡改的。17年2月22日，國家衛計委發布了《電子病歷應用管理規范》試行版，明確電子病歷必須應用可靠電子簽名。而在之前的實踐中，以浙江省為例，就已經有包含浙二醫院、餘姚人民醫院、象山人民醫院、浙大附四等二十多家醫療機構通過引入e簽寶等第三方簽名平台，成功搭建了自己的電子病歷系統。電子簽名技術的原理是為醫生和患者每人分配一個唯一密鑰，所有的電子病歷都必須存儲幾方面數據：醫生個人身份數據、患者身份數據、病歷中記載的病情描述、病理報告、檢驗報告、處置與處方信息等等，加上時間戳記錄當前時間，之後都必須經過密鑰簽名，編號並統一存儲到電子病歷系統。經過簽名加密的電子病歷是無法篡改的，即使病歷中存在任何瑕疵或者錯誤，也無法修改或者刪除。不管技術上還是法律上，應用電子病歷系統後，患者的權益都可以得到更好的保護。
⑶ 出院後，醫院電子病歷，病歷還可以修改嗎
可以修改的，要找主治醫生修改
⑷ 護士pda怎麼更改巡視時間
現在咱們全國護士都用pda掃碼系統，而這個系統是無法更改的如果漏漏簽了，或者是沒有學識，它上面就是不現實而無法再把時間更改過來因為這個都是有系統設置的。
護士手持PDA又稱為移動護理pda，用其打造的移動護理系統是全新一代以無線網路技術為載體，依託醫院現有電子病歷系統，經過移動護理APP，將醫護事務結合延伸到移動手持終端，構成一個實時、動態的作業平台。
護士手持PDA的作用
1、護士通過手持PDA掃碼和腕帶標簽的智能識別，能夠實現患者身份的正確識別、信息查詢與統計、護理過程記錄、生命體征實時採集、醫囑查詢、葯物查詢等。
2、利用PDA條碼識別技術，實現患者、醫囑、葯物等雙向核對和醫囑床旁執行，規范了護士業務流程，有效消除因標識、查對錯誤而造成的醫療差錯。
3、護士通過移動護理PDA，可隨時隨地開展護理工作，極大地提升了護理工作效率。而醫院則實現了臨床護理業務的信息化、移動化和智能化，做到了護士工作全覆蓋、護理流程全閉環。
一機在手，護理無憂。護士手持PDA的使用，真正把時間還給了護士，把護士還給了患者，讓護士有更多的時間為患者服務，大幅提升了患者的信任感和好感，融洽了醫患關系。
⑸ 病歷管理規定
病歷的管理規定你們知道嗎?下面是我為你整理的病歷管理規定，希望對你有用!
病歷管理規定
一、病歷是醫務人員在醫療活動中依職權製作的公文書證，具有重要的醫療、科研價值，也是法律意義上的醫療行為證據。衛生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。
二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛生行政部門衛醫發[2002]193號文件發布的《醫療機構病歷管理規定》，在具體工作中，要求衛生院全體醫務人員和行管人員嚴格遵守。
三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫療問題向衛生院提出交涉意見，必須出示在我醫院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛生院病案室負責保管。
四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經醫務科同意，查閱後必須及時歸還並不得泄露患者的隱私。
五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規定要求粘貼妥當。患者出院後，由病區負責醫師審查歸檔後，由病案室安排專人負責集中、統一保存及管理。
六、衛生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：
一是患者本人或其代理人;
二是死亡患者近親屬或其代理人;
三是有合法資質的保險機構。
復印復制僅限於病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區或進行復印、復制，衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。
七、衛生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫務人員按規定時限完成書寫之後。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛生院工作人員操作，經申請人核對無誤後，加蓋衛生院公章，並按規定收取申請人工本費後交給申請人。
八、發生醫療事故爭議時，衛生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛生院醫務科安排專人保管。如果在解決醫療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。
電子病歷管理規定
第一章 總則
第一條 為促進本院電子病歷的應用與完善，規范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛生部《電子病歷基本規范(試行)》、《病歷書寫基本規范》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》等法律法規，結合我院實際情況制定本管理辦法。
第二條 本實施細則適用於萊蕪市榮軍醫院電子病歷的建立、使用、保存和管理。
第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式，能夠等同實現傳統紙質病歷的全部功能。
電子病歷系統是基於網路應用的臨床信息系統。使用文字處理軟體編輯、列印的病歷文檔，不屬於本實施細則所稱的電子病歷。
第四條 電子病歷的建立應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。
第二章 電子病歷基本要求
第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、准確、及時、完整、規范的原則。
第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，要求表述准
確、語句通順、標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
記錄日期和時間由電子病歷系統按年歷、月歷、日歷設定並自動生成，使用阿拉伯數字記錄，記錄時間應當採用24小時制。年份應設定為4位數，月、日設定為2位數，時間設定至分鍾。記錄格式為“年—月—日-時間”。
第七條 電子病歷中除門(急)診病歷、檢查或檢驗部分外，一律使用B5大小的紙張。入院記錄、病程記錄採用系統設臵的格式、版本、字體等。
入院記錄、討論記錄及各種知情同意書可單獨列印，病程記錄必須連續書寫。
電子病歷要求只能單面列印，列印後發現列印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內容進行修訂後重新列印，禁止直接對電子列印病歷進行手寫修改，以保證電子文本與列印文本的一致。
患者入院後完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名後須即時列印;轉院、科患者、告病危患者、病情出現急劇變化者、有醫療糾紛傾向者必須即時列印各類醫療文書。
第八條 電子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》及省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》執行，使用衛生部和省衛生廳統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。
第九條 電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫(錄入)、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質量監控、系統維護等。
第十條 。醫務人員採用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作並予確認後，系統應當顯示醫務人員電子簽名。電子病歷應採用手寫簽名以確保其法律有效性，醫囑簽名採用每頁頁腳用手寫簽名(醫生、護士)，每頁只顯示一名相同醫護人員的簽名。
第十一條 電子病歷系統應按下列原則設臵醫務人員審查、修改的許可權：
(一)許可權劃分原則：
1.住院醫師可執行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作。
2.主治醫師可執行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質量控制等操作。
3.科主任、副主任醫師可執行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質量控制、管理、封存歸檔等操作。
4.醫務科、病案管理科可執行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質量監控等操作。
(二)醫務人員許可權設定：
1.醫務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫生個人對電子病歷系統中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。
2.電子住院病歷系統設立三級許可權，住院醫師級、主治醫師、主任醫師(包括主任醫師、科主任、副主任醫師)，許可權逐級降低。相應級別的許可權僅限於修改本人生成的病歷及同一科室低於自己級別的病歷。
3.新獲得本院處方權醫師由醫務處負責將人員名單、起止時間、科室等內容報送信息中心，由信息中心進行許可權維護。
4.本院新入職醫師未完成執業醫師注冊前，由人事處將人員名單報醫務處，醫務處報信息中心進行維護;每年人事處將職稱聘用人員名單報信息中心進行相應職稱許可權的調整。
5.科室發現醫師許可權與實際情況不符由本人提出書面申請，經科主任簽名、醫務處審核後報信息中心進行許可權的調整。
6.調離本院、取消或暫停處方權的人員由人事處、醫務處出具書面通知報信息中心，信息中心及時取消許可權或調整相應許可權。
(三)護理人員許可權設定：
取得護士執業證書的護士可執行護理電子病歷的書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作;護士長或護士長指定的護士可執行護理電子病歷的書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質量控制等操作;護理、病案管理部門可執行護理電子病歷管理、瀏覽、質量監控等操作。
第十二條 電子病歷系統應按下列原則設臵時間限定：按照衛生部《病歷書寫基本規范》和省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》和《關於調整精神病專科病歷書寫相關規定的通知》所規定的時限設定。
(一)電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成並維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息中心必須定期對系統時間進行校對，保證生成時間的准確性。
(二)入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成;24小時入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成;24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
(三)首次病程記錄需由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成;日常病程記錄按規定時間完成;搶救記錄在搶救結束後6小時內完成。
(四)出院記錄在患者出院醫囑開立後24小時內完成;死亡記錄於患者死亡後24小時內完成。
第十三條 電子病歷書寫人員應取得我院病歷書寫資格，試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在我院合法執業的醫務人員審閱、修改並予手寫簽名確認。
第十四條 電子病歷系統應當為患者建立個人信息資料庫(包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或各類醫療保險號碼、聯系電話、門診病歷號碼、住院病歷號碼、影像和特殊檢查資料號碼等)，授予唯一標識號碼並確保與患者的歷次醫療記錄相對應。
第十五條 電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。
第十六條 電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度
與標准。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。
第十七條 電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、床位使用率、合理用葯監控、葯物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。
第三章 電子病歷質量控制
第十八條 醫院實行院級、科室、書寫者三級質量控制體系，實行病歷質量網路實時監控，發現問題及時反饋、及時解決，持續改進。
醫務科應根據衛生部《病歷書寫基本規范》和省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》和《關於調整精神病專科病歷書寫相關規定的通知》設定對電子病歷的質量監控要點。
第十九條 正式實施電子病歷前，信息中心應對各級各類醫務人員進行培訓，經考核合格後方可授權書寫、使用電子病歷。
第二十條 電子病歷中涉及表格式病歷模板的，應按照省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》的要求設計使用。超出《病歷書寫規范》的表格式病歷模板應報有關部門審核後方可實施。
第二十一條 醫務人員應在規定時間內完成電子病歷的書寫(錄入)。因搶救急危重症患者未能及時書寫的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
第二十二條 醫務人員修改電子病歷時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記准確的修改時間和修改人信息。電子病歷的修改應符合下列要求：
(一)醫務人員登錄電子病歷系統修改電子病歷前，必須確認身份標識;
(二)醫務人員應按照開放許可權修改電子病歷，並由修改者進行電子簽名後方可生效;
(四)必須在電子文本中顯示標記元素和所修改的內容，並保留原電子病歷版式和內容，保存歷次修改痕跡、標記准確的修改時間和修改人信息。
第四章 電子病歷的管理
第二十三條 建立、健全電子病歷安全管理制度和安全稽核制度。不得利用電子病歷牟取不正當利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權益。
第二十四條 病案室具體負責本院門(急)診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。
第二十五條 電子病歷系統應當保證並滿足醫務人員查閱病歷的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病歷首頁內容查詢、病案號查詢、未歸檔病歷查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。
能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病歷資料。檢索結果具有多種顯示或輸出形式，包括：病歷首頁，患者姓名、疾病等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。
第二十六條 患者診療活動過程中產生的非文字資料(超聲、放射等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等)應當納入電子病歷系統管理，應確保隨時調閱、內容完整。
第二十七條 門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔後不得修改。
第二十八條 住院電子病歷於患者出院時，經上級醫師審核確認後歸檔，歸檔後由病案室統一管理。
第二十九條 歸檔後的電子病歷採用列印紙質版本保存，列印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式、紙張等，並確保列印出的紙質病歷符合長期保存的要求。
第三十條 住院電子病歷應在患者出院後48小時內封存歸檔。列印的紙質版本應為電子病歷的清潔版本。以電子數據儲存的版本應與紙質版本完全一致。
第三十一條 建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、列印電子病歷的相應許可權，建立電子病歷使用日誌，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。
第三十二條 歸檔住院電子病歷的復印在患者出院後7個工作日起受理，由病案科負責辦理。患者住院期間需復印病歷的，應當由病區指定專門人員負責陪同復印。
第三十三條 受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請：
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近親屬或其代理人;
(三)為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構;
(四)患者授權委託的保險機構。
第三十四條 受理復印或者復制電子病歷資料的申請，申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：
(一)申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明;
(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明。
(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;
(五)申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行;
(六)申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
第三十五條 公安、司法機關因辦理案(事)件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明後如實提供。
第三十六條 為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》執行。
第三十七條 復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤後，應當在電子病歷紙質版本第一頁上加蓋證明印章，所有復印病歷側面加蓋騎縫章。
第三十八條 發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷並製作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。
第三十九條 凡違反國家法律法規，違反本辦法規定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。泄露患者隱私造成嚴重後果的，依法承擔相應的賠償責任。
出院病歷歸檔管理規定
為促進病案管理質量的持續改進，保障出院病歷及時、完整地歸檔，保證各項醫療數據及時統計，更好地發揮病案的服務和利用功能，根據我院實際情況，制定本規定，請遵照執行。
一、病歷實行三日歸檔制
1、出院病人的完整紙質病歷必須在病人出院後三個工作日內歸入病案室。出院日期以病案首頁填寫為准。
2、死亡病歷七日內歸檔(必須完成死亡病例討論並填寫有關資料)。
二、病歷歸檔採取收、送結合的方式
1、病案管理員負責按時收取病歷並及時歸檔。
2、病案管理員在收取病歷時若發現有缺頁、缺項、填寫不全和破損等問題，有權拒收，由病區完善後當日送交病案室，歸檔時間不得延遲。
3、病歷已到歸檔時間，如有檢查項目未出報告單者，可列出項目名稱隨病歷先歸入病案室，病區在收到報告單的24小時內送達病案室。
4、病歷歸檔過程中，病區與病案室應有書面交接記錄。
三、病案室負責登記、歸檔和管理
1、病案室及時對出院病歷進行檢查、核對並上架入庫。
2、歸檔病歷上架時應保持整齊美觀，按順序排放，防止錯位歸檔。
3、嚴格執行病歷的借閱登記制度，及時催還外借病歷。
四、病歷未按時歸檔或遺失者，按照以下措施處罰：
1、病歷每遲交一日扣病區100元，由病區主任負責落實並將扣款明細於7個工作日內上報病案室，逾期未報者從病區主任工資中扣除。
2、不合格病歷通知責任人到病案室完善，限期三日，超過一日扣罰100元。
3、醫務部負責檢查每月出院人數和病歷歸檔數，若發現病案室未報、漏報、錯報，則處罰病案室100元/份。
4、遺失一份病歷處罰相關責任人500元，歸檔病歷由病案室負責落實，運行病歷由病區主任負責落實。如病歷在交接中遺失，無法明確責任方時各處罰500元。
⑹ 護理電子病歷體溫單怎麼改入院時間
1、你復制後，復制的內容後面有個圖標，點擊後選擇匹配當前格式就行了。 2、如果還是不行，只能一步步根據要求的格式改動。 3、還是不懂的話，可以i我，發文檔給我幫你也可以。
⑺ 病歷修改允許幾處修改
病歷是不允許修改的。
圍繞修改病歷情況的討論在醫院從未間斷過，因為在實際工作中，幾乎沒有醫院不修改病歷。特別是在醫院評審、評優活動前，為了達到理想的甲級病案率，個別醫院病歷的返修率達到100%。無章無序的修改不能保證病歷質量。
在規定時效內真實的修改病歷是允許的。近年來，因發現病歷書寫內容與診治實際情況不符而引發訴訟的案例大量增加。患者可能說不清醫療技術問題的是與非，但是由於他們親身接受診治和明白基本過程。
所以當患者對醫療服務工作有疑義而通過復印和檢查病歷發現記錄內容與事實不符時，患者及家屬就會將承受治療損害後果的痛苦轉化為發現醫師失實記錄的憤怒，醫療糾紛多數會升級為訴訟。HONGYI住院病歷允許合理修改住院病歷允許合理修改。
允許修改病歷有行業文件支持。《病歷書寫基本規范》是第一個由衛生部頒發的關於病歷書寫的指令性工作文件，其中第7條和第8條分別規定：「實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。
＂上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任」文件還規定修改錯字應當用雙線畫在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。可見，修改病歷是被允許的。但是，文件允許的正確修改是針對文字錯誤進行的，如果在病歷書寫過程中發生了與書寫水平有關的文字錯誤。
如錯字、別字、漏字、語句不通，標點符號、部分內容如頁碼缺失等，比如將王姓寫成網，患者本身不姓網，應該改回正確的王。記錄錯誤有時還會發生在男、女性別，左、右、上、下部位等多種情況上。比如左側卵巢病變。
手術切除的是左側病變，記錄錯寫成右側，因為治療時並沒有將右側病變當成左側病變錯治，就可以對錯誤的文字表述進行修改。HONGYI違背規范病歷修改處罰！違背規范的病歷修改時有發生，對於塗改。
偽造、隱匿、銷毀病歷資料的應如何處罰？塗改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的由衛生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節嚴重的。
由原發證部門吊銷其執業證書或者資格證書。我們在對病歷質量檢查中發現，很多修改不僅超出了文字錯誤的范圍，還遠離了臨床實際診療情況，包括入院時因忽略而沒有發現的體征直接在入院記錄中補寫。
沒有為患者測血壓卻有血壓數據，治療中發生損害不給予診斷、不記入病歷；主任在外地出差，卻寫有該主任的查房記錄等等。對已經實施的治療患者出現問題再進行修改才算篡改。病歷對於整個醫療損害賠償案件的至關重要性。
塗改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料干擾和影響到醫療事故鑒定，產生不良後果。為了掩飾醫療行為錯誤而進行的病歷修改，無疑屬違法行為。醫院就醫療行為與損害結果之間存在因果關系的證據，在這種情況下。
醫院偽造提供出具醫療行為與損害結果之間不存在因果關系的證據，病歷出現矛盾或明顯錯誤，由保存或控制病歷一方舉證或作出合理解釋；如不能確認真實性作出不利於保存或控制病歷一方的認定。病歷確有塗改當事人主張該塗改並不影響病歷的實質內容。
應對不影響病歷的實質內容承擔舉證責任。修改病歷過錯行為與損害之間存在因果關系，就要判決因推定過錯而要承擔的責任。根據《病歷書寫基本規范（試行）》的規定，病歷可以進行修改。具體情況和要求包括。
病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來字跡；病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應人員簽名；實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱。
修改並簽名；上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任；修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原有紀錄清楚、可辨。《條例》第九條規定，嚴禁塗改、偽造病歷資料。不屬於上述修改情況的。
應該認定為篡改。如果醫方對病歷的「修改」被法院認定為「篡改」，就不能作為鑒定的依據。醫方將因為篡改病歷而陷入舉證不能的境地，法院根據證據規則可直接判決醫方敗訴。根據《電子病歷應用管理規范（試行）》的規定。
醫務人員採用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作並予以確認後，系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。並且電子病歷在歸檔後原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，須經醫療機構醫務部門批准後進行修改並保留修改痕跡。
實踐中還應保存好醫務部門批準的手續，避免在訴訟中因無法舉證而將己方陷於不利的地位。HONGYI病歷修改的基本要求病歷修改的原則和方式必須進行管理和控制，而明確修改方法是規范管理病歷修改問題的前提。
修改病歷必須有內容和時間的限制，必須在一定的條件和原則控制基礎上進行。
具體細節建議在業內討論，以下幾點是應該做到的基本要求：
第一，醫務人員對患者檢查、治療、護理等全部醫療服務工作即工作行為必須客觀記錄，包括診斷思維，治療方案的實施，效果觀察，診治方案和患者知情同意的交流，患者病情的變化和轉歸等。這部分內容發生錯誤。
既不允許直接修改，也不允許用畫雙橫線的方式修改，要讓人能看出錯誤是什麼時間和如何發生的，原因和責任，上級醫師有無把關，問題發現、處置和補救是否及時有效，主管部門有無失職等。
第二，允許修改但嚴禁篡改和偽造。特別強調要按照臨床實際工作情況進行記錄，醫務人員所有的臨床行為，包括檢查、診斷、治療、護理，如何做的就如何記錄。
第三，修改病歷必須有最終時間限制。無論有什麼原因，無論病歷質量如何，在患者出院和病歷送入病案庫存檔後，住院病歷即成為病案資料，都要原樣保留，不允許再修改。
⑻ 電子病歷的電子病歷基本規范
電子病歷基本規范
（試行）
第一章 總則
第一條為規范醫療機構電子病歷管理，保證醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規，制定本規范。
第二條本規范適用於醫療機構電子病歷的建立、使用、保存和管理。
第三條電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式。
使用文字處理軟體編輯、列印的病歷文檔，不屬於本規范所稱的電子病歷。
第四條醫療機構電子病歷系統的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。
第二章 電子病歷基本要求
第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、准確、及時、完整的原則。
第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，要求表述准確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時間應當採用24小時制。
第七條電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》執行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。
第八條電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，並設置有相應許可權；操作人員對本人身份標識的使用負責。
第九條醫務人員採用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作並予確認後，系統應當顯示醫務人員電子簽名。
第十條電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的許可權和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記准確的修改時間和修改人信息。
第十一條 電子病歷系統應當為患者建立個人信息資料庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯系電話等），授予唯一標識號碼並確保與患者的醫療記錄相對應。
第十二條 電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。
第十三條 電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標准。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。
第十四條電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用葯監控、葯物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。
第三章 實施電子病歷基本條件
第十五條 醫療機構建立電子病歷系統應當具備以下條件：
（一）具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統的建設、運行和維護。
（二）具備電子病歷系統運行和維護的信息技術、設備和設施，確保電子病歷系統的安全、穩定運行。
（三）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程，包括人員操作、系統維護和變更的管理規程，出現系統故障時的應急預案等。
第十六條 醫療機構電子病歷系統運行應當符合以下要求：
（一）具備保障電子病歷數據安全的制度和措施，有數據備份機制，有條件的醫療機構應當建立信息系統災備體系。應當能夠落實系統出現故障時的應急預案，確保電子病歷業務的連續性。
（二）對操作人員的許可權實行分級管理，保護患者的隱私。
（三）具備對電子病歷創建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。
（四）電子病歷使用的術語、編碼、模板和標准數據應當符合有關規范要求。
第四章電子病歷的管理
第十七條 醫療機構應當成立電子病歷管理部門並配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。
第十八條 醫療機構電子病歷系統應當保證醫務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病歷資料。
第十九條 患者診療活動過程中產生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統管理，應確保隨時調閱、內容完整。
第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔後不得修改。
第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經上級醫師於患者出院審核確認後歸檔，歸檔後由電子病歷管理部門統一管理。
第二十二條對還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以採取措施使之信息數字化後納入電子病歷並留存原件。
第二十三條 歸檔後的電子病歷採用電子數據方式保存，必要時可列印紙質版本，列印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。
第二十四條 電子病歷數據應當保存備份，並定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。
第二十五條 醫療機構應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、列印電子病歷的相應許可權，建立電子病歷使用日誌，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。
第二十六條醫療機構應當受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
（三）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；
（四）患者授權委託的保險機構。
第二十七條 醫療機構應當指定專門機構和人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請，並留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：
（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；
（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；
（五）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行；
（六）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
第二十八條 公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明後如實提供。
第二十九條 醫療機構可以為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照我部《醫療機構病歷管理規定》執行。
第三十條 醫療機構受理復印或者復制電子病歷資料申請後，應當在醫務人員按規定時限完成病歷後方予提供。
第三十一條 復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤後，醫療機構應當在電子病歷紙質版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。
第三十二條 發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷並製作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。
第五章附則
第三十三條 各省級衛生行政部門可根據本規范制定本轄區相關實施細則。
第三十四條 中醫電子病歷基本規范由國家中醫葯管理局另行制定。
第三十五條本規范由衛生部負責解釋。
第三十六條本規范自2010年4月1日起施行。
⑼ 醫院里的電腦上能對以前的電子病歷做修改嗎如果改過的話會留下操作記錄嗎
電子病歷在封存前都是可以改的，但是不管門診還是住院部，都會有紙質版的。門診的自己保管，住院的醫院保管，這個是改不了的。
電子病歷管理系統並不是具體的業務系統。應當定義為一個管理平台，主要負責病歷信息（文字的、圖像的、影像的、聲音的等）匹配、合並、歸檔、借閱、交換等管理。主要是對於病歷數據集的管理，這點有些像健康檔案。
根據《醫療機構病歷管理規定》（自2014年1月1日起施行）第四條規定 「按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。」
由此可知合法的病歷只有紙質病歷和電子病歷。紙質病歷和電子病歷的區別在於病歷信息最初形成與存儲的載體不同，前者的病歷信息由醫務人員直接手寫在紙質載體上，後者的病歷信息由醫務人員以電子形式形成與存儲在電子介質中。
在證據類別上，紙質病歷是書證，電子病歷是電子數據。如果質疑紙質病歷信息篡改，可以通過文書鑒定等方法來確認；如果質疑電子病歷信息篡改，可以通過追溯電子病歷的所有操作來確認。
總結如下：
列印病歷與電子病歷都是最初形成與存儲在電子介質中的信息，都屬於民訴法司法解釋第一百一十六條規定的電子數據。雖然同屬電子數據，但是列印病歷沒有電子病歷的可追溯功能，所以列印病歷不是電子病歷。
⑽ 病歷存檔後要怎麼更改 病歷存檔後病歷修改流程
1、醫院各科室對電子病歷系統現有功能提出修改需求時，需填寫《電子病歷程序修改確認單》
2、由修改需求提出人填寫《電子病歷程序修改確認單》的「提交科室、提交時間、提交人、功能/菜單」等欄的內容，並在「程序修改要求」等欄內進行具體的文字說明，並由科室負責人簽字確認。
3、涉及醫生使用程序的修改內容需經過醫務科負責人簽字確認。涉及護士使用程序的修改內容需經護理部負責人簽字確認。
4、所有涉及病歷格式的修改內容需經病案室負責人簽字確認。
5、簽字確認後的《電子病歷程序修改確認單》交信息科，由信息科最終確認「程序修改意見」。信息科負責人簽字確認，並將工作落實給開發商的維護工程師。
6、由開發商的維護工程師負責填寫?「反饋信息」欄內說明，由信息辦經辦人負責與相關科室溝通，協商解決問題。
7、程序修改完成後，由信息科填寫「實施情況」及「完成時間、信息辦經辦人」等信息。開發商方在「主管工程師」欄內簽字確認。提交科室在「科室簽字確認」欄內確認筮字。「備注」欄可填寫工作提交科室對本次工作的滿意程度反饋。
8、全部工作完成，《電子病歷程序修改確認單》填寫完畢後，編號入檔備查。