⑴ 病号出院，准备复印病历，但是病历半个月以后才交到档案室,中间病历能修改吗
不能改了，现在的病历直接就输进电脑了。你输入保存的那一刻，每个科室就已经都能查到了。软件设计的时候，就考虑到了这一点，不能修改的！！！
⑵ 电子病历解决了什么问题，是如何保证医院不能单方面修改病历的
电子病历更重要的贡献是可以解决传统纸质病例无法解决的病人医学信息数据化难题。一家三甲医院有数以百万计的病人，传统纸质病历的保管、归档、存储、调阅都需要消耗极大的工作量，而且效率低下。电子病历按照统一标准、统一格式生成、存储和调用，非常方便医生随时调阅病人过往病史、过敏史、用药史，可以为医生诊疗提供有效辅助。同时，电子病历系统的使用，使病历实现无纸化，可以节省医院的开支，提高经济效益。
通过可靠电子签名签署的电子病历，医生是无法随意篡改的。17年2月22日，国家卫计委发布了《电子病历应用管理规范》试行版，明确电子病历必须应用可靠电子签名。而在之前的实践中，以浙江省为例，就已经有包含浙二医院、余姚人民医院、象山人民医院、浙大附四等二十多家医疗机构通过引入e签宝等第三方签名平台，成功搭建了自己的电子病历系统。电子签名技术的原理是为医生和患者每人分配一个唯一密钥，所有的电子病历都必须存储几方面数据：医生个人身份数据、患者身份数据、病历中记载的病情描述、病理报告、检验报告、处置与处方信息等等，加上时间戳记录当前时间，之后都必须经过密钥签名，编号并统一存储到电子病历系统。经过签名加密的电子病历是无法篡改的，即使病历中存在任何瑕疵或者错误，也无法修改或者删除。不管技术上还是法律上，应用电子病历系统后，患者的权益都可以得到更好的保护。
⑶ 出院后，医院电子病历，病历还可以修改吗
可以修改的，要找主治医生修改
⑷ 护士pda怎么更改巡视时间
现在咱们全国护士都用pda扫码系统，而这个系统是无法更改的如果漏漏签了，或者是没有学识，它上面就是不现实而无法再把时间更改过来因为这个都是有系统设置的。
护士手持PDA又称为移动护理pda，用其打造的移动护理系统是全新一代以无线网络技术为载体，依托医院现有电子病历系统，经过移动护理APP，将医护事务结合延伸到移动手持终端，构成一个实时、动态的作业平台。
护士手持PDA的作用
1、护士通过手持PDA扫码和腕带标签的智能识别，能够实现患者身份的正确识别、信息查询与统计、护理过程记录、生命体征实时采集、医嘱查询、药物查询等。
2、利用PDA条码识别技术，实现患者、医嘱、药物等双向核对和医嘱床旁执行，规范了护士业务流程，有效消除因标识、查对错误而造成的医疗差错。
3、护士通过移动护理PDA，可随时随地开展护理工作，极大地提升了护理工作效率。而医院则实现了临床护理业务的信息化、移动化和智能化，做到了护士工作全覆盖、护理流程全闭环。
一机在手，护理无忧。护士手持PDA的使用，真正把时间还给了护士，把护士还给了患者，让护士有更多的时间为患者服务，大幅提升了患者的信任感和好感，融洽了医患关系。
⑸ 病历管理规定
病历的管理规定你们知道吗?下面是我为你整理的病历管理规定，希望对你有用!
病历管理规定
一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。
二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2002]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。
三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。
四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。
五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。
六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：
一是患者本人或其代理人;
二是死亡患者近亲属或其代理人;
三是有合法资质的保险机构。
复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。
八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。
电子病历管理规定
第一章 总则
第一条 为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法。
第二条 本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条 电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准
确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日-时间”。
第七条 电子病历中除门(急)诊病历、检查或检验部分外，一律使用B5大小的纸张。入院记录、病程记录采用系统设臵的格式、版本、字体等。
入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。
电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。
患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印;转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
第八条 电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》及省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第九条 电子病历用户的操作类别分为：病历书写(录入)、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。
第十条 。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。电子病历应采用手写签名以确保其法律有效性，医嘱签名采用每页页脚用手写签名(医生、护士)，每页只显示一名相同医护人员的签名。
第十一条 电子病历系统应按下列原则设臵医务人员审查、修改的权限：
(一)权限划分原则：
1.住院医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改等操作。
2.主治医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制等操作。
3.科主任、副主任医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作。
4.医务科、病案管理科可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。
(二)医务人员权限设定：
1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
2.电子住院病历系统设立三级权限，住院医师级、主治医师、主任医师(包括主任医师、科主任、副主任医师)，权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。
3.新获得本院处方权医师由医务处负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息中心，由信息中心进行权限维护。
4.本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事处将人员名单报医务处，医务处报信息中心进行维护;每年人事处将职称聘用人员名单报信息中心进行相应职称权限的调整。
5.科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经科主任签名、医务处审核后报信息中心进行权限的调整。
6.调离本院、取消或暂停处方权的人员由人事处、医务处出具书面通知报信息中心，信息中心及时取消权限或调整相应权限。
(三)护理人员权限设定：
取得护士执业证书的护士可执行护理电子病历的书写(录入)、浏览、修改等操作;护士长或护士长指定的护士可执行护理电子病历的书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制等操作;护理、病案管理部门可执行护理电子病历管理、浏览、质量监控等操作。
第十二条 电子病历系统应按下列原则设臵时间限定：按照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》和《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》所规定的时限设定。
(一)电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息中心必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。
(二)入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
(三)首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成;日常病程记录按规定时间完成;抢救记录在抢救结束后6小时内完成。
(四)出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成;死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
第十三条 电子病历书写人员应取得我院病历书写资格，试用期医务人员记录的病历，应当经过在我院合法执业的医务人员审阅、修改并予手写签名确认。
第十四条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或各类医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等)，授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。
第十五条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十六条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度
与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十七条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章 电子病历质量控制
第十八条 医院实行院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。
医务科应根据卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》和《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》设定对电子病历的质量监控要点。
第十九条 正式实施电子病历前，信息中心应对各级各类医务人员进行培训，经考核合格后方可授权书写、使用电子病历。
第二十条 电子病历中涉及表格式病历模板的，应按照省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》的要求设计使用。超出《病历书写规范》的表格式病历模板应报有关部门审核后方可实施。
第二十一条 医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写(录入)。因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第二十二条 医务人员修改电子病历时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历的修改应符合下列要求：
(一)医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识;
(二)医务人员应按照开放权限修改电子病历，并由修改者进行电子签名后方可生效;
(四)必须在电子文本中显示标记元素和所修改的内容，并保留原电子病历版式和内容，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第四章 电子病历的管理
第二十三条 建立、健全电子病历安全管理制度和安全稽核制度。不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。
第二十四条 病案室具体负责本院门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第二十五条 电子病历系统应当保证并满足医务人员查阅病历的需要，提供灵活多样的检索方式，包括通过病历首页内容查询、病案号查询、未归档病历查询、可支持患者姓名的模糊查询等。
能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。检索结果具有多种显示或输出形式，包括：病历首页，患者姓名、疾病等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各类疾病等各种所需信息的检索表单。
第二十六条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(超声、放射等医学影像信息，心电图，录音，录像等)应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十七条 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十八条 住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。
第二十九条 归档后的电子病历采用打印纸质版本保存，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。
第三十条 住院电子病历应在患者出院后48小时内封存归档。打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。
第三十一条 建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第三十二条 归档住院电子病历的复印在患者出院后7个工作日起受理，由病案科负责办理。患者住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。
第三十三条 受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;
(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;
(四)患者授权委托的保险机构。
第三十四条 受理复印或者复制电子病历资料的申请，申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
(一)申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明。
(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行;
(六)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第三十五条 公安、司法机关因办理案(事)件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第三十六条 为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十七条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，应当在电子病历纸质版本第一页上加盖证明印章，所有复印病历侧面加盖骑缝章。
第三十八条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第三十九条 凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。
出院病历归档管理规定
为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。
一、病历实行三日归档制
1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。出院日期以病案首页填写为准。
2、死亡病历七日内归档(必须完成死亡病例讨论并填写有关资料)。
二、病历归档采取收、送结合的方式
1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。
2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收，由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。
3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。
4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。
三、病案室负责登记、归档和管理
1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。
2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。
3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历。
四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚：
1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室，逾期未报者从病区主任工资中扣除。
2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。
3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份。
4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。
⑹ 护理电子病历体温单怎么改入院时间
1、你复制后，复制的内容后面有个图标，点击后选择匹配当前格式就行了。 2、如果还是不行，只能一步步根据要求的格式改动。 3、还是不懂的话，可以i我，发文档给我帮你也可以。
⑺ 病历修改允许几处修改
病历是不允许修改的。
围绕修改病历情况的讨论在医院从未间断过，因为在实际工作中，几乎没有医院不修改病历。特别是在医院评审、评优活动前，为了达到理想的甲级病案率，个别医院病历的返修率达到100%。无章无序的修改不能保证病历质量。
在规定时效内真实的修改病历是允许的。近年来，因发现病历书写内容与诊治实际情况不符而引发诉讼的案例大量增加。患者可能说不清医疗技术问题的是与非，但是由于他们亲身接受诊治和明白基本过程。
所以当患者对医疗服务工作有疑义而通过复印和检查病历发现记录内容与事实不符时，患者及家属就会将承受治疗损害后果的痛苦转化为发现医师失实记录的愤怒，医疗纠纷多数会升级为诉讼。HONGYI住院病历允许合理修改住院病历允许合理修改。
允许修改病历有行业文件支持。《病历书写基本规范》是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件，其中第7条和第8条分别规定：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
＂上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任”文件还规定修改错字应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。可见，修改病历是被允许的。但是，文件允许的正确修改是针对文字错误进行的，如果在病历书写过程中发生了与书写水平有关的文字错误。
如错字、别字、漏字、语句不通，标点符号、部分内容如页码缺失等，比如将王姓写成网，患者本身不姓网，应该改回正确的王。记录错误有时还会发生在男、女性别，左、右、上、下部位等多种情况上。比如左侧卵巢病变。
手术切除的是左侧病变，记录错写成右侧，因为治疗时并没有将右侧病变当成左侧病变错治，就可以对错误的文字表述进行修改。HONGYI违背规范病历修改处罚！违背规范的病历修改时有发生，对于涂改。
伪造、隐匿、销毁病历资料的应如何处罚？涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的。
由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。我们在对病历质量检查中发现，很多修改不仅超出了文字错误的范围，还远离了临床实际诊疗情况，包括入院时因忽略而没有发现的体征直接在入院记录中补写。
没有为患者测血压却有血压数据，治疗中发生损害不给予诊断、不记入病历；主任在外地出差，却写有该主任的查房记录等等。对已经实施的治疗患者出现问题再进行修改才算篡改。病历对于整个医疗损害赔偿案件的至关重要性。
涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料干扰和影响到医疗事故鉴定，产生不良后果。为了掩饰医疗行为错误而进行的病历修改，无疑属违法行为。医院就医疗行为与损害结果之间存在因果关系的证据，在这种情况下。
医院伪造提供出具医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的证据，病历出现矛盾或明显错误，由保存或控制病历一方举证或作出合理解释；如不能确认真实性作出不利于保存或控制病历一方的认定。病历确有涂改当事人主张该涂改并不影响病历的实质内容。
应对不影响病历的实质内容承担举证责任。修改病历过错行为与损害之间存在因果关系，就要判决因推定过错而要承担的责任。根据《病历书写基本规范（试行）》的规定，病历可以进行修改。具体情况和要求包括。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹；病历应当按照规定的内容书写，并由相应人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅。
修改并签名；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原有纪录清楚、可辨。《条例》第九条规定，严禁涂改、伪造病历资料。不属于上述修改情况的。
应该认定为篡改。如果医方对病历的“修改”被法院认定为“篡改”，就不能作为鉴定的依据。医方将因为篡改病历而陷入举证不能的境地，法院根据证据规则可直接判决医方败诉。根据《电子病历应用管理规范（试行）》的规定。
医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。并且电子病历在归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，须经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
实践中还应保存好医务部门批准的手续，避免在诉讼中因无法举证而将己方陷于不利的地位。HONGYI病历修改的基本要求病历修改的原则和方式必须进行管理和控制，而明确修改方法是规范管理病历修改问题的前提。
修改病历必须有内容和时间的限制，必须在一定的条件和原则控制基础上进行。
具体细节建议在业内讨论，以下几点是应该做到的基本要求：
第一，医务人员对患者检查、治疗、护理等全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录，包括诊断思维，治疗方案的实施，效果观察，诊治方案和患者知情同意的交流，患者病情的变化和转归等。这部分内容发生错误。
既不允许直接修改，也不允许用画双横线的方式修改，要让人能看出错误是什么时间和如何发生的，原因和责任，上级医师有无把关，问题发现、处置和补救是否及时有效，主管部门有无失职等。
第二，允许修改但严禁篡改和伪造。特别强调要按照临床实际工作情况进行记录，医务人员所有的临床行为，包括检查、诊断、治疗、护理，如何做的就如何记录。
第三，修改病历必须有最终时间限制。无论有什么原因，无论病历质量如何，在患者出院和病历送入病案库存档后，住院病历即成为病案资料，都要原样保留，不允许再修改。
⑻ 电子病历的电子病历基本规范
电子病历基本规范
（试行）
第一章 总则
第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章 实施电子病历基本条件
第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：
（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章电子病历的管理
第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条对还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；
（四）患者授权委托的保险机构。
第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；
（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第五章附则
第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。
第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十五条本规范由卫生部负责解释。
第三十六条本规范自2010年4月1日起施行。
⑼ 医院里的电脑上能对以前的电子病历做修改吗如果改过的话会留下操作记录吗
电子病历在封存前都是可以改的，但是不管门诊还是住院部，都会有纸质版的。门诊的自己保管，住院的医院保管，这个是改不了的。
电子病历管理系统并不是具体的业务系统。应当定义为一个管理平台，主要负责病历信息（文字的、图像的、影像的、声音的等）匹配、合并、归档、借阅、交换等管理。主要是对于病历数据集的管理，这点有些像健康档案。
根据《医疗机构病历管理规定》（自2014年1月1日起施行）第四条规定 “按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。”
由此可知合法的病历只有纸质病历和电子病历。纸质病历和电子病历的区别在于病历信息最初形成与存储的载体不同，前者的病历信息由医务人员直接手写在纸质载体上，后者的病历信息由医务人员以电子形式形成与存储在电子介质中。
在证据类别上，纸质病历是书证，电子病历是电子数据。如果质疑纸质病历信息篡改，可以通过文书鉴定等方法来确认；如果质疑电子病历信息篡改，可以通过追溯电子病历的所有操作来确认。
总结如下：
打印病历与电子病历都是最初形成与存储在电子介质中的信息，都属于民诉法司法解释第一百一十六条规定的电子数据。虽然同属电子数据，但是打印病历没有电子病历的可追溯功能，所以打印病历不是电子病历。
⑽ 病历存档后要怎么更改 病历存档后病历修改流程
1、医院各科室对电子病历系统现有功能提出修改需求时，需填写《电子病历程序修改确认单》
2、由修改需求提出人填写《电子病历程序修改确认单》的“提交科室、提交时间、提交人、功能/菜单”等栏的内容，并在“程序修改要求”等栏内进行具体的文字说明，并由科室负责人签字确认。
3、涉及医生使用程序的修改内容需经过医务科负责人签字确认。涉及护士使用程序的修改内容需经护理部负责人签字确认。
4、所有涉及病历格式的修改内容需经病案室负责人签字确认。
5、签字确认后的《电子病历程序修改确认单》交信息科，由信息科最终确认“程序修改意见”。信息科负责人签字确认，并将工作落实给开发商的维护工程师。
6、由开发商的维护工程师负责填写?“反馈信息”栏内说明，由信息办经办人负责与相关科室沟通，协商解决问题。
7、程序修改完成后，由信息科填写“实施情况”及“完成时间、信息办经办人”等信息。开发商方在“主管工程师”栏内签字确认。提交科室在“科室签字确认”栏内确认筮字。“备注”栏可填写工作提交科室对本次工作的满意程度反馈。
8、全部工作完成，《电子病历程序修改确认单》填写完毕后，编号入档备查。