❶ 正規的病歷該怎樣寫
病歷書寫基本規范
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整。
第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七條病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。
第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。
第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
第十條 對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章門(急)診病歷書寫要求及內容
第十一條 門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
第十二條 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、葯物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、葯物
過敏史等項目。
第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽
名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鍾。
第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章住院病歷書寫要求及內容
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
第十七條住院志是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；
2 病歷書寫基本規范
小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
第十八條 入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體征)及持續時間。
(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、葯物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。
(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
(十)書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要症狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。
第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
第二十三條 病程記錄的要求及內容。
(一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常 病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
3 病歷書寫基本規范
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時
內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鍾。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄
應當有會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會 診醫師簽名等。
(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。
(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前准備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等o
(十二)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用葯、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用葯及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十四)手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對。巡迴護士和手術器械護士簽名等。
4 病歷書寫基本規范
(十五)術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。
第二十四條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，並由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的並發症、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，並由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的並發症及風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十六條 出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
第二十七條 死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鍾。
第二十八條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
第二十九條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。
醫囑內容應當准確、清楚，每項醫囑應當只包合一個內容，並註明下達時間，應當具體到分鍾。
醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣並簽字。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。
醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術後天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。
一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鍾。
第四章其他
第三十三條住院病案首頁應當按照《衛生部關於修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發[2001]286號)的規定書寫。
第三十四條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛生部令第35號《醫療機構管理條例實施細則》第88條。
第三十五條 中醫病歷書寫基本規范另行制定。
第三十六條 本規范自2002年9月1日起施行。
❷ 病程記錄怎麼寫
病程記錄怎麼寫
病程記錄是病人入院後的病程經過記錄，具體詳細地反映病情演變過程和診療經過，是病歷的重要組成部分。
（一）首次病程記錄
1.首次病程記錄應將病人的主訴、主要症狀、體征及檢查結果進行概括描述，不得與入院記錄內容雷同，並提出初步診斷或診斷分析，制定下一步診治計劃。
2.診斷分析
將主要症狀、體檢發現及檢查結果進行綜合歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診斷理由及主要鑒別診斷。診斷明確者
可列舉診斷依據。診斷依據要充分。有多個診斷時，按主次逐條分析。各項診斷依據按順序排列。
3.診療計劃
根據診斷或初步診斷，有針對性地確定進步檢查項目及具體完成時間，如「行肝功能、『腎功能檢查，於2002年4月I日前完成」,不可用「對症處理，完成術前准備，擇期手術」等籠統性詞句。治療上，針對主要疾病首先闡明治療原則，再依原則寫出具體治療措施，用葯時寫出具體的葯物名稱、劑量、用法、療程。對外科住院病人中的擇期手術者，要寫出擬手術名稱、做何術前准備、注意有無手術禁忌證，必要時可建議用何麻醉。上級醫師必須親自審定計劃，並監督才旨導實施。
4.對新入院的疑難危重病人應立即檢診，並報告上級醫師實施三級檢診。對一般病人，上級醫師必須在24小時內進行檢
診。首次病程記錄要較詳細地記錄上級醫師對病情的分析及診治意見，要有具體內容及上級醫師的姓名、技術職務，不得含糊地記為「上級醫師看過病人」
5主治醫師以上人員進行檢診並書寫首次病程記錄時，要註明技術職務或行政職務，如「主治醫師：徐曉」.一般病人的首次病程記錄可不寫上級醫師檢診情況，但一周內要有科主任查房記錄。
（二）一般病程記錄
一般病程記錄主要記錄病人入院後的病情變化及診治情況，由住院醫師或實習醫師按時間先後次序書寫。
1.患者當前的主訴、病情變化、體檢及檢驗重要發現，病情分析及診治工作進行情況。
2.診斷及治療性穿刺過程、取材送檢結果的初步分析及處理情況。
3.臨床治療性手術操作如心導管、射頻消融術、電除顫、
入療法、ERCP等操作過程及結果。
4.主任醫師、主治醫師及其他上級醫師巡診或會診意見是臨床教學的重要內容，宜詳細確切地記錄。
5.有關患者的特殊檢查結果如血液生化，水、電解質，血氣分析，免疫學指標，心電圖及聲像學結果等，均應及時結合臨床病情加以分析及處理，並隨時記錄其糾正情況。
6一切診療手術記錄及有關手術科室的手術記錄、術後病程記錄等。
7.對長期住院病人要寫階段小結，每月一次，包括本階段的病情變化及診療情況，病人目前情況及今後診療打算，必要時重新修訂診療計劃。
8.他科或外院會診的意見，新診斷的確定或原診斷的修改及其依據。
9.行政領導的重要指示，家屬及有關人員的反映或要求，與家屬或單位人員談話內容。
10.病程經過中的'其他各項記錄，如會診記錄、病例討論記錄、手術記錄、交接班記錄、轉科記錄、出院記錄等。
11.患者出院時寫出院小結，總結入院後的病情演變、診療過程及效果，出院時情況，最後診斷及囑咐。患者死亡時寫搶救記錄、死亡小結及死亡討論，總結經驗教訓。轉科（院）患者，寫轉科（院）記錄。
（三）寫病程記錄注意事項
1.病程記錄應另開新頁書寫。「病程記錄」位於病歷紙中央，左邊註明年月日（必要時記至時、分））
2.病程記錄由住院醫師或值班醫師書寫。有實習、進修醫師時，由實習、進修醫師書寫。帶教醫師或上級醫師要及時檢
查，作必要的修改和補充，並簽全名。
3.切忌記流水賬式病程記錄或繁瑣而重點不突出的病程記
錄，要體現出及時性、連續性、全面性、准確性、科學性的特點。
一是記錄要及時。危重搶救病例應隨時記錄，並標明具體時間。非在班時間由值班醫師記錄，重病者至少每天記錄一次，一般病例3天記錄一次，病情穩定或慢性病例最長間隔時間不得超過5天。大、中手術後3天，每天至少記錄一次，以後根據病情確定間隔記錄時間。會診記錄、手術記錄、特殊檢查和特殊治療記錄不能作為一次病程記錄計算間隔時間。
二是要注重病情記錄的連續性。如入院時的陽性症狀、體征，何時減輕或消失，在病程記錄中要有所體現。
三是要注重病程記錄的全面性。前面提到的病程記錄應包括的11項內容，要注意涵蓋。
四是記錄內容要准確。如血壓下降、白細胞升高，要有確切數值，避免似是而非的含糊語句。
五是要注重病程記錄的科學性。病程記錄一般要符合疾病的演變規律。
（四）腦程記錄的格式
l首次病程記錄
病程記錄
年、月、日、時、分
主要症狀、體征和有關檢查
診斷分析
診療計劃
上級醫師檢診情況
醫師簽名
2.一般病程記錄
年、月、日
簡述當日或近日的病情變化、治療效果，上級醫師的病情分
析和診療意見，有關的檢查結果及醫療、護理應注意的事項等。
醫師簽名
（五）病程記錄示範
1.首次病程記錄示範
病程記錄
20**一2一4 10:20
患者王某某，女，19歲，學生。因間歇性發熱伴四肢關節痛 16個月，於20**年2月4日上午10時20分入院。
患者近一年半常不規則發熱、多汗，有時體溫高達39℃以上，並伴有四肢關節遊走性腫痛，服用解熱鎮痛葯暫時有效，近一個多月來上述表現加重而入院治療。體格檢查：體溫37.5℃， 脈搏94次/分，血壓120/85mmRg.慢性病容，神志清晰，自主
體位。咽部輕度充血，扁桃體II「腫大，無膿性分泌物。心界正常，心率94次/分，節律規整，心尖區第一心音低鈍，可聞及II級吹風樣收縮期雜音，不傳導，A2二P2.肺及腹部無異常。四肢關節活動無異常，雙肘關節、前臂伸側及脛骨前皮下可觸及多個直徑約3 -5毫米大小的結節，較硬，不與皮膚勃連，有輕度壓痛。雙側腕關節及踩關節腫脹，指關節無異常。實驗室檢查：
RBC3.4 x 10ƈ/L,HbllOg/L,WBC7. 1、10,/L,N28% ,L72%,血沉60mm/h, ASO1:2000+）。ECG示①竇性心律；②ST段： II、 AVF、V3一v5下移0.05一0. 075mV,伴有T波低平。
診斷分析：依據：①患者為青年女性；劇是期間歇性發熱伴四肢關節疼痛；③四肢關節附近有皮下小結；④第一心音低鈍，心尖區聽到不傳導的收縮期雜音；⑤血沉增快，ECG有sr一T 改變。診斷：風濕熱（活動期）。
診療計劃：①卧床休息，軟食，測體溫一日4次；②青黴素 80萬單位，肌注一日2次，以控制鏈球菌感染；③暫不用抗風濕治療，先行檢查觀察；④查肝功、免疫球蛋白、類風濕因子、抗核抗體、E玫瑰花結試驗、狼瘡細胞等，以排除其他結締組織病；⑥皮下小結活檢。
趙某某主治醫師上午檢診病人，同意風濕熱（活動期）診斷，共同制定了診療計劃，並囑：①密切觀察病情變化；②盡快完成各項檢查。
李某某
2.一般病程記錄示範
20**一2一6
患者入院兩天，病情穩定，仍有低熱（37.5℃ -38t），關節腫痛未加重。今日上午王某某主任醫師查房，聽取病史匯報及查體後，認為根據病人表現為大關節遊走性腫痛、皮下小結、血沉增快、心電圖有ST - T改變，結合以上其他鑒別性化驗檢查
均為陰性，可以排除結締組織病，如類風濕性關節炎和系統性紅斑狼瘡。同意原診斷及處理意見。指示開始使用抗風濕葯物，先口服阿司匹林0. 9g,每日3次，注意消化道反應。若有高熱時可合並使用強的松10mg,每日3次。鑒於病人出現多個皮下小結，囑查24小時尿液尿酸定量及關節攝片，以排除痛風。已開始抗風濕治療，要密切觀察病情變化。以上遵囑執行。
李某某
❸ 怎麼寫病歷
(4)腦血栓護理
加強護理，防止各種並發症。勤翻身，勤換洗，防止褥瘡和肺部感染。注意加強營養。堅持患肢的功能鍛煉，減輕和消除後遺症。
(5)腦血栓預防
腦血栓的預防分為一級預防、二級預防、三級預防，其中二級預防最為關鍵，國外由於二級預防做的好，腦血栓疾病復發率為我國的1/3-1/2，我國由於二級預防做的不好，使腦血栓復發率是美國的10%3倍多，5年復發率高達40%以上。目前我過首個著眼二級預防進行二次研究開發的中葯天欣泰血栓心脈寧已經開發出來了，對於提高國民平均壽命意義重大，腦血栓的預防工作十分重要，關鍵是要扭轉患者的治療預防觀念，同時普及國家醫療保險覆蓋范圍。
積極檢查與治療與本病密切相關的高血壓，動脈硬化、糖尿病等。加強中風預測預報工作。
預防腦血栓的最簡單的方法.
腦血栓是老年人的一種常見疾病。它的發生不僅同高血壓、動肪硬化的進展有關，也與老年人的血液粘度增高密切相關。事實上，老年人的血粘度越高，越容易發生腦血栓。
血液在人體血管內流動，就像是河水，流速越快，沉澱越少；反之，流速越慢，沉澱越多。血粘度增高勢必導致血液流速減慢，血液中的血小板、膽固醇、纖維蛋白等物質便在血管壁上沉澱下來，久而久之，沉澱物越積越多，若再合並有高血壓、動脈硬化等疾病，會導致腦血栓形成。
研究證實，人的血液粘度在一天之中不停地變化著，並有自己一定的規律：在早晨4點至8點血粘度最高，以後逐漸降低，至凌晨達至最低點，以後再逐漸回升，至早晨光再次達到峰值。這種規律性的波動在老年人表現得更為突出。此外，腦血栓的發病時間多在早晨至上午期間，說明血粘度增高同腦血栓的發生必然有一定關系。
另在研究證實，在深夜讓老年人喝200 毫升市售礦泉水，則早晨血粘度不僅不上升，反而有所下降。因此醫學界普遍認出，晚上飲水的確可以降低血粘度，維持血流通暢，防止血栓形成。當然，腦血栓發生的原因是多方面的，血粘度增高只是眾多因素之一，但至少可以肯定，養成睡前飲水的習慣對預防腦血栓的發生會起到一定的作用。
腦血栓的飲食
(1)限制脂肪攝入量。每日膳食中要減少總的脂肪量，增加多不飽和脂肪酸，減少動物脂肪，使P/S比值達到1.8以上，以減少肝臟合成內源性膽固醇。烹調時不用動物油，而用植物油，如豆油、花生油、玉米油等，用量每人每日25克，每月在750克以內為宜。要限制食物的膽固醇，每日每人應在300毫克以內，也就是說，每周可吃3個蛋黃。
(2)控制總熱量。如果膳食中控制了總脂肪的攝入，血脂是會下降的，肥胖或超重患者的體重也會下降，最好能夠達到或維持理想體重，這樣對全身各內臟的生理功能有益。
(3)適量增加蛋白質。由於膳食中的脂肪量下降，就要適當增加蛋白質。可由瘦肉，去皮禽類提供，可多用魚類，特別是海魚，每日要吃一定量的豆製品，如豆腐，豆乾，對降低血液膽固醇及血液粘滯有利。
(4)限制精製糖和含糖類的甜食，包括點心、糖果和飲料的攝入。隨著飲料工業的發展，各種含糖飲料不斷增加，當地多飲用含糖飲料後，體內的糖會轉化成脂肪，並在體內蓄積，仍然會增加體重、血糖、血脂及血液粘滯度，對腦血栓的恢復極為不利，所以也要控制飲料的應用。如腦血栓的病人同時患有糖尿病並應用降糖葯而產生低血糖時，可適當飲用飲料以防止血糖繼續下降，當一過性低血糖緩解後，就不要再飲甜飲料了。現在許多廠家生產保健型飲料，其中以低糖飲料為主。用一些甜味劑來替代蔗糖，受到了人們的歡迎，滿足了喜甜食人的要求和口感。常見的甜味劑有阿斯巴甜，甜菊甙等。其甜度是蔗糖的幾十倍，用量小，不產生熱量、無毒、體內不吸收，能夠從腎臟隨尿液排出體外。許多動物實驗證明，阿斯巴甜無致癌性。可以放在溶液和面點製作中。
(5)腦血栓的病人有的合並高血壓病，食鹽的用量要小，要採用低鹽飲食，每日食鹽3克，可在烹調後再加入鹽拌勻即可。
(6)注意烹調方法。如果在烹調中放入鹽，烹調出來的菜仍然很淡，難以入口。為了增加食慾，可以在炒菜時加一些醋、番茄醬、芝麻醬。食醋可以調味外，還可加速脂肪的溶解，促進消化和吸收，芝麻醬含鈣量高，經常食用可補充鈣，鈣離子可增加血管內皮的緻密性，防止腦出血有一定好處。
(7)腦血栓的病人要經常飲水，尤其在清晨和晚間，清晨飲水可沖淡胃腸道，水分入血液後，隨活動以汗液和尿液的形式排出體外。晚間活動量小，睡眠前飲水的最大好處是可以稀釋血液，防止血栓栓塞。
●腦血栓食物選擇
(1)要增加膳食纖維和維生素C的食物，其中包括粗糧，蔬菜和水果。有些食物如洋蔥、大蒜、香菇、木耳、海帶、山楂、紫菜、淡茶、魔芋等食品有降脂作用。
(2)平時宜吃清淡、細軟、含豐富膳食纖維的食物，宜採用蒸、煮、燉、熬、清炒、氽、熘、溫拌等烹調方法，不適宜煎、炸、爆炒、油淋、烤等方法。
❹ 病歷書寫規范
關於病歷書寫規范如下：
（1）病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。
（2）各項記錄必須按規定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。
（8）實習醫師、進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，必須經其上級醫師審閱，做必要的修改和補充並簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應及時重抄。
二、拓展資料：書寫住院病歷的上級醫師在全面了解病情的基礎上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責後，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫師書寫的入院記錄由主治醫師或主治醫師以上者修改。上級醫師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入後72小時內完成.
法律依據:《醫療事故處理條例》中第九條明確規定：嚴禁塗改、偽造病歷資料。病歷真實性的認定是病歷資料能否作為舉證重要書證的最重要方面。
❺ 病史記錄需要填寫哪些內容
一、病歷書寫一般要求： 1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有葯物過敏，須用紅筆標明。病歷不得塗改、補填、剪貼、醫生應簽全名。2、各種症狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。葯物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。4、簡化字應按國務院公布的「簡化字總表」的規定書寫。5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律採用國際符號。6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。8、癌症、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。 二、門診病歷書寫要求： 1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載於病歷上，由醫師簽全名。2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查並記錄。3、重要檢查化驗結果應記入病歷。4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫「同前」。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今後診斷計劃，以便復診時參考。5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用葯，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫「成」字。6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。 三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救後補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 四、住院病歷書寫要求： 1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。3、住院病歷應盡可能於次晨查房前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。急症、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改後，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。 五、入院記錄書寫要求： 1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院後24小時內完成。3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。 六、再次入院病歷記錄的書寫要求： 1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院後至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄於病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。3、患者再次入院後，醫師應將上次入院記錄調出，並置於再次入院記錄之後。4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。 七、病歷中其他記錄的書寫要求： 1、病程記錄：首次病程記錄應包括症狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化(症狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院後處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，並同時抄寫於門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。 八、患者整理病歷，在病房存檔。 住院期間病案排列：出院後病案排列：體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)醫囑單(逆序)出院記錄單(順序)住院病歷(順序)入院記錄(順序)入院記錄(順序)住院病歷(順序)病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄護理病歷(順序)特殊檢查單X線檢查記錄出院記錄單特殊檢查單(順序)住院病案首頁(封面)醫囑單(順序)門診病歷體溫單(順序)護理病歷(順序)門診病歷
❻ 病歷書寫規范是什麼
病歷書寫規范如下：
1、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
2、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
3、病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整、規范。
4、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷保存的要求。
5、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
病歷的作用
1、醫療：病歷既是確定診斷、進行治療、落實預防措施的資料，又是醫務人員診治疾病水平評估的依據，也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經驗、教訓，改進工作，提高醫療質量。
2、教學：病歷是教學的寶貴資料，是最生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫學理論和醫療實踐密切結合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養醫務人員和醫學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫療作風。
以上內容參考長沙市開福區人民政府-病歷書寫基本規范
❼ 病例本怎麼寫
問題一：門診病歷怎麼寫 門診病歷
【要求】
病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫「成」。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病復診，則按復診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。
【格式】
1.初診格式：
×科、×年×月×日
主訴:
現病史
既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）
實驗室檢查結果
特殊檢查結果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）
醫師簽名：×××
2.復診格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次診治後的情況
（2）上次建議檢查的結果
體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發現）
實驗室檢查及其他特殊檢查結果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）
醫師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內科：1994年3月20日
陣發性咳嗽半月。
半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為「慢性支氣管炎」，不吸煙。否認肺結核病史。
體格檢查：BP 128/80mmHg,無呼吸困難，唇不發紺，雙肺有散在乾性音，未聞及濕性音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。
處理：(1)胸片
(2)交沙黴素 0.2 t.i.d×3
(3)復方甘草糖漿 10mL t.i.d×3
醫師簽名：×××
復診示例
內科：1994年3月25日
經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、濕音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。
處理：（1）復方甘草糖漿10Ml t.i.d×3
（2）交沙黴素 0.2 t.i.d×3
醫師簽名：×××
問題二：胃炎病歷本怎麼寫？ 主訴:反復腹脹，腹痛半年，加重1周
現病史：患者於半年前，無明顯誘因腹脹，腹痛，多於飯後半小時發作，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無發熱，腹瀉，胸悶，胸痛，呼吸困難等，一周來上症逐漸加重，在家自服消炎葯（具體不詳），症狀未減輕，逐來我院門診求治。門診以慢性胃炎收住院治療。
自起病以來，患者精神佳，大小便正常，食慾欠佳，體重無明顯變化。
既往史：無外傷手術，輸血，葯物及食物過敏史
基本按這樣就差不多，要是門診的基本這樣就差不多，後面只需要補上一點體格檢查，和用葯情況就可以。要是住院的話需要補充的就非常多
問題三：病例怎麼寫 200分 第一節 病案書寫的一般要求及注意點
1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。
2．入院病歷及入院記錄須在採取病史及體格檢查後，經過綜合分析、加工整理後書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應註明症狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。
3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對於病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊癒的傷病名稱逐一列舉。
屬於他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。
4．入院病歷及入院記錄盡可能於次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。
5．除產科及大批同類病患者入院外，不可採用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批准。
6．疾病診斷和手術名稱及編號，採用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便於統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞彙》（人民衛生出版社出版）為准，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。
問題四：誰知道痛經的病例怎麼寫 要標準的 就是病例本上那種 比較急 謝謝了 主訴：腹部疼痛
現病史：該患於****無明顯誘因突發腹部疼
既往史：痛經多年
體格檢查：腹部無壓痛及反跳痛
診斷：痛經
處置：熱敷，卧床休息，益母草
問題五：完整病例怎麼寫 病歷它包含首次病志，入院記錄，出院記錄，病程記錄，做手術的有手術記錄。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫暢機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。
問題六：病歷摘要怎麼寫 跟地方醫療單位一樣的
❽ 求心外科住院病歷書寫格式，越詳細越好 高分
（一）入院病史的收集
詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
1．一般項目
姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（註明可靠程度）。
填寫要求：
（1）年齡要寫明「歲」，嬰幼兒應寫「月」或「天」，不得寫「成」、「孩」、「老」等。
（2）職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會幹部等，不能籠統地寫為工人、幹部。
（3）地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。
（4）入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。
（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 。
2．主 訴
（1）主訴是指患者入院就診的主要症狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。
（2）不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無症狀者例外）。主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。
3.現病史
現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：
（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。
（2）主要症狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。
（3）伴隨症狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體征）亦應加以說明。
（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。
（5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用葯名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。
（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。
（7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
4.既往史
既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先後記錄。其內容主要包括：
（1）既往一般健康狀況。
（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其症狀。
（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及葯物、食物和其他接觸物過敏史等 。
5．系統回顧
接身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。
（1）呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。
（2）循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等 。
（3）消化系統：有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。
（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。
（5）造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。
（6）內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發和第二性徵改變等。
（7）神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。
（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等 。
6．個人史
（1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。
（2）起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。 醫 學 全 在 線 www.drtest.cn
（3）過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，並應註明接觸時間和程度等。
（4）有無冶遊史，是否患過下疳及淋病等。
（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。
7．婚姻、月經及生育史
（1）結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。
（2）女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：
初潮年齡 行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）
經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等 。
（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。
8．家族史
（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應註明死因及時間。
（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況（參附錄一）。
（二）體格檢查
體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定後再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內容如下：
1．生命體征
體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。
2. 一般情況
發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合作。 醫.學全.在.線 www.drtest.cn
3. 皮膚及粘膜
顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。
4．淋巴結
全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。
5．頭部及其器官
（1）頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。
（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。
（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。
（4）鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。
（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發疹、潰瘍、出血），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。
6．頸 部
是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
7．胸 部
（1）胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。
（2）肺臟：
視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。
觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。
叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。
聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。
（3）心臟：
視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。
觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。
叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。
聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包摩擦音。
右側（cm） 肋間 左側（cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
鎖骨中線距前正中線 cm
8.血管檢查
（1）橈動脈：脈率，節律（規則或不規則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。
（2）周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。
9．腹 部
（1）視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。
（2）觸診：
腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態、硬度 、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍 。 醫.學.全.在線 www.drtest.cn
肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。
膽囊：大小，形態，有無壓痛。
脾臟：大小，硬度 ，表面，邊緣狀態，有無壓痛。巨脾以三線法表示（圖1）。
腎臟：大小，形狀，硬度 ，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。
（3）叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。
（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。
10．肛門及直腸
有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，前列腺大小、硬度 ；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染的顏色 。
11．外生殖器
根據病情需要做相應檢查。
（1）男性：陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。
（2）女性：必要時請婦科檢查。男醫師檢查必有女醫護人員陪同。
12．脊柱及四肢
（1） 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度 。
（2）四肢：有無畸形 、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。
13．神經系統
（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。
（3）腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
（4）必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。
14．專科情況
記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況 、婦科情況等（參見各專科病歷書寫要點）。
（三）實驗室及器械檢查
記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如系入院前所做的檢查，應註明檢查地點及日期。
（四）摘 要
將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發現，以提示診斷的根據。
（五）初步診斷
寫在病歷最後的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
（六）入院診斷
入院診斷由主治醫師在病人入院後72小時內作出。用紅墨水筆書寫在病歷最後的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期並簽名。
（七）記錄審閱者簽名
簽名應寫在病歷最後的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫師審閱、修改後簽名。